(中医问诊)中医望目诊病 目诊的方法 目诊的内容

 

望目是通过观察双目或眼睛局部的神色形态的变化以诊断全身或眼部病证的方法,属望诊范畴[1]。肝开窍于目,且目与五脏六腑关系十分密切,通过望目能够了解脏腑精气的盛衰。可见,望目不仅是中医眼科诊断的主要特色,也是中医临床诊断的重要内容。

 

中医望目诊病有着十分悠久的历史,早在《灵枢·大惑论》中就指出:“睛之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑睛,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束”[2],后世医家据此而发展为“五轮学说”和“八廓学说”[3],用于指导眼科和内科杂病的诊断和治疗。但是,现代中医诊断中,目诊主要用于诊察人体的神气,以及对病证的粗略判断,例如,不同版本的《中医诊断学》都把望两目(眼神)作为望神的重点之一。而对目诊与病位、病性的关系探讨较少,临床研究亦较为局限。因此,本文以证素辨证原理结合“五轮学说”,阐述目诊的方法、内容及其临床意义,在一定程度上弥补中医望目诊断的不足。

证素辨证

 

1.证素辨证的原理

 

湖南中医药大学朱文锋教授于2004年提出创立以证素为核心的新的辨证体系——“证素辨证”体系[4]。“证素”即证的基本要素,而“证素辨证”是通过对证候的辨识,而确定病位和病性,而后组成证名的过程。证素辨证是在传统八纲、脏腑、六经辨证等辨证方法基础上发展而来的。“证”是中医诊断的核心,任何复杂的“证”都可用病位与病性两个基本要素进行描述,如“脾胃湿热证”,其病位主要为脾、胃,病性为湿、热,这样便可较为准确地把握疾病的本质,起到执简御繁的作用。证素辨证使辨证术语统一,概念内涵清楚,理论层次明确,表述严密,对增强辨证的准确性、规范性,具有重要的意义。

 

2.证素辨证的方法

 

在临床中,首先对四诊信息进行客观、规范、准确地采集,其次根据每个症状对特定证素的贡献度,归纳出其病位与病性证素,然后组成完整证名。换言之,虽每个症状对某一证素有其特定的贡献度,但单一的症状不能直接诊断为某一证素,如发热这一症状,虽与热证有关,却单凭发热不能直接诊断为热证,因此,四诊信息的合参和可靠性,是辨证正确的前提。

 

运用证素辨证的原理,目诊信息能够为辨病位、病性提供重要的依据。如目赤这一症状,出现在肉轮,常与外感风热,热毒壅盛有关,病位在表,病性为风、热;出现在目内眦时,常与心火兼夹湿邪有关,病位在心,病性在火、湿;出现在气轮时,常与外感风热、肺经实火、肝火上炎等因素有关,病位在外、表、肝,病性为风、热、火等。因此,若将目赤这一症状简单地辨为单一的热证,显然有其局限性。

 

目诊的方法

 

1.望目的方法

 

目诊是医生用肉眼或借助现代仪器观察眼部一系列改变及全身出现的异常变化,借以了解病情、诊断疾病的方法。正如《灵枢·本脏》云:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”[5]。中医眼科自古以来就十分重视望诊。早在唐代《银海精微》中就专立“看眼法”“察翳法”[6],总结了望眼的方法和顺序,沿用至今。此外,现代医疗仪器的运用,如视功能检查仪、裂隙灯、眼压仪、眼房角镜等,以及眼底血管造影、光学相干断层扫描、视觉电生理、眼科影像学检查等特殊检查项目,进一步扩大丰富了传统望诊的内容,是对眼科望诊方法的发展。

 

2.目诊的部位

 

目诊的部位包括两目和眼睛局部,从五官与五脏的对应关系看,目为肝窍,故眼睛的病变多与肝有关。但从整体的角度看,眼睛的病理变化所反映的并非单一脏腑的问题,前人提出了“五轮学说”和“八廓学说”,分别由五行、八卦学说衍化而来。其中“五轮学说”将眼划分为5个部位,分属于不同的脏腑,从而把眼局部与脏腑统一成为一个整体,用以说明眼的生理、病理现象,指导眼病的辨证论治。“八廓学说”是将白睛按八卦的部位划出8个不同的方位,而后各隶属于六腑、心包和命门。如水廓为瞳仁,配属膀胱;风廓为黑珠配属胆;天廓为白珠配属大肠;地廓为眼胞,配属胃;火廓为内眦,配属小肠;雷廓为内眦,配属命门;泽廓为外眦,配属三焦;山廓为外眦,配属包络。当眼睛发病时,可通过观察白睛呈现的血脉丝络的方位及其色泽、粗细、多寡等,为眼病的辨证论治提供依据。八廓则因历代医家在部位划分、脏腑分属上极不统一,甚至相互矛盾,故眼睛部位的划分以“五轮学说”为主。

 

2.1肉轮

 

指胞睑。包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。因脾与胃相表里,所以,肉轮疾病常责之于脾胃。

 

2.2血轮

 

指两眦。包括目眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆,称大眦,又名内眦;颞侧联合处交角锐小,称小眦,又名锐眦或外眦。两眦在脏属心,心主血,故称血轮。因心与小肠相表里,所以,血轮疾病常责之于心和小肠。

 

2.3气轮

 

指白睛。包括眼球结膜和前部巩膜。白睛在脏属肺,肺主气,故称气轮。因肺与大肠相表里,所以,气轮疾病常责之于肺和大肠。此外,白睛环绕黑睛周围,紧密相连,一旦发生病变,容易相互影响。

 

2.4风轮

 

指黑睛。主要指角膜。黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。因肝与胆相表里,所以,风轮疾病常责之于肝胆。此外,黑睛之后为黄仁,黑睛与黄仁之间充满神水,瞳神位于黄仁中央,故当黑睛疾病之病邪深入时,容易影响黄仁、神水,并波及瞳神。

 

2.5水轮

 

指瞳神。狭义的瞳神专指瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔,还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等。“水轮”一般多指广义的瞳神,是眼能明视万物的主要部分。瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。因肾与膀胱相表里,所以,水轮疾病责之于肾和膀胱。由于瞳神结构复杂,其生理、病理不仅与肾和膀胱有关,与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。

 

此外,眼外肌相当于约束,为肉轮所属;黄仁位居黑睛之后,而瞳神又位于黄仁中央,瞳神的功能直接与黄仁相关,此黄仁与风轮、水轮皆有关系;而黄仁色黄,五色之中,黄为脾所主,故黄仁病变与脾、肝、肾相关。

 

3.目诊的内容

 

3.1望目神

 

《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”[5]。因此,观察两目对望神而言至关重要,人之两目有无神气,是望神的重点。凡目光明亮,精彩内含,神光充沛者,是眼有神;若白睛混浊,黑睛晦滞,失却精彩,浮光暴露,是眼无神。